薄世宁临床医学前沿报告（2023-2024）
薄世宁临床医学前沿报告（2023-2024）
在今天，很多人已经开始注重查体了。查体项目中，非常重要的一个板块就是癌症早筛。它的目的在于，在早期，甚至在病变还没有演变为癌症之前查出来，这样，经过积极处理，就可以把患癌的风险大大降低。咱们再退一万步，即便已经早期癌症了，在现代医学条件下，很多类型的癌症早期治疗，效果也是很理想的。
举个例子，就拿发病率和死亡率双第一的肺癌来说，如果在还是原位癌的时候发现，切除之后，10年生存率达到百分之百，没有一个病人出现复发。
筛查的意义，怎么强调都不为过。但是，对筛查的结果，有的问题被你忽略了，有的问题，或许让你过度担忧。所以，从今年开始，我想增加一项内容，讲讲癌症早筛，尤其是对于结果如何判读，如何处理。
其实，讲肺癌早筛，我就知道你最怕筛出来肺结节。咱们今天就从最让你困惑的肺结节讲起。我专门请到北京大学肿瘤医院胸外科的黄淼博士，他每天的工作就是对各种肺结节进行鉴别诊断、治疗，他也一直在对大众讲解肺结节的前沿进展。我们一起为你送上这份报告。
谁最需要做早筛？
咱们先说说什么是肺结节。为什么今天的肺结节这么多。
肺结节是指在胸片或CT中发现的直径小于等于3厘米、且周围被肺组织包围的软组织影。好，这个定义里有一个很关键的信息，这就是肺结节是胸片或者CT发现的。所以这是一个影像学概念，如果有了肺结节，并不意味着一定有问题了，而是因为做了CT。
不知道你有没有发现，最近，有肺结节的人越来越多了，这不是因为我们的生存环境在恶化，而是因为大家做的CT多了，主动筛查的人多了。这是第一个需要和你同步的重要内容。
好，那到底哪些人最需要做肺癌早筛呢？这不难理解，当然是肺癌高风险人群最需要做筛查了。
2023年，美国癌症协会发表的最新版《肺癌筛查指南》指出：年龄在50~80岁，正在吸烟或曾经吸烟，而且吸烟指数大于等于20包·年的人群，算高风险人群。建议每年做一次肺癌筛查，筛查方式首选胸部低剂量CT。
我解释一下这段话。
首先，吸烟指数是指每天吸烟的包数乘以吸烟的年数。比如55岁的老张，每天吸烟2包，连续吸了20年，那他的吸烟指数就是2乘以20，40大于20，那老张就属于肺癌高风险人群，需要每年都做胸部低剂量CT。
那为什么首选CT而不是胸片呢？
因为肺部低剂量CT能发现普通X片发现不了的早期病变，同时和普通CT相比，照射剂量低。2011年，权威医学杂志《新英格兰医学》发表了一项研究，在美国，有5万多人做了肺癌筛查。结果发现，在肺癌高风险人群中，开展低剂量胸部CT的筛查，相比于胸片，可以降低20%的肺癌相关死亡率。
换句话说，CT看得更清，肿瘤发现得更早。
好，肺癌高风险人群可以通过筛查获益，这点不多说了。但是，关于指南中提到的50-80岁的风险人群，这一点是有争议的。
因为研究表明，肺癌的发病年龄正在提前，而且不吸烟的人也会患癌。所以，我也不反对非高风险人群主动进行CT筛查。比如一位40岁、从不吸烟的女性，如果有条件，做一次筛查也是可以的。
肺癌筛查的利弊
咱们讲完了需要筛查的人群，接下来，咱们来客观评价一下这项筛查的利与弊。
先说利。
2020 年，我国癌症死亡人数300 万，其中肺癌死亡人数达到 71 万，占全部癌症死亡人数的近 1/4。肺癌病死率高的一个主要原因，是发现得晚。肺癌的发病非常隐匿，80%以上的肺癌一经发现就是中晚期。
但是主动筛查出的肺癌，80%都处于早期，这些早期肺癌患者是可以通过手术得到很好的治疗效果的。
可在全世界范围内，肺癌高风险人群接受筛查率，不到5%，即便是美国纽约地区，早筛率也只有4.4%。
这很可惜，肺癌早筛可以降低肺癌相关死亡，尤其是对那些有家族史或者高危风险的人。这是肺癌筛查的重大意义，关键是早。
但是一项技术有利就一定有弊。CT看得清，能找到早期肺癌，但看得太清了，同样也会筛出一些没有意义的惰性疾病，我们称之为“假阳性”。 你想，在确诊之前，这些“假阳性”结果，尤其是给你报个肺结节，肯定也给很多人增加了不必要的焦虑，甚至增加了不必要的检查和化验，以及医疗费用。
发现肺结节怎么办？
所以， 接下来，咱们讲讲发现了肺结节怎么办？这恐怕是你最关心的内容。
首先，咱们必须强调一个概念，肺结节不等于肺癌。有专家进行过估算，中国的肺结节患者有1亿人，而中国每年新发的肺癌患者数量，是80万人左右，也就是说，只有极少数的肺结节是肺癌。
可以在影像上表现为肺结节的疾病有很多，一大类是感染性疾病，比如细菌性肺炎、病毒性肺炎、肺结核等。还有一大类就是肺部良性肿瘤，包括错构瘤、硬化性肺泡细胞瘤、肉芽肿等。当然了，还有很多是陈旧性的瘢痕病灶。
所以对首次发现的肺结节，先别吓晕了。绝大多数是良性。
在多数情况下，医生看到肺结节，可能会嘱咐患者观察一段时间。
从影像学上，肺结节分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节又分为部分实性的混杂磨玻璃结节和没有实性成分的纯磨玻璃结节。
根据最新的NCCN指南，对实性结节，在6毫米以下，建议年度随访，15毫米以下，建议短期1-3个月随访，15毫米以上的，建议立刻做PET-CT。
对于混杂磨玻璃结节，6毫米以下，建议年度随访。6毫米以上就得关注结节内部的实性成分了；如果实性成分小于6毫米，半年随访；实性成分6-8毫米，可以3个月随访；实性成分8毫米以上，就需要积极处理了。
纯磨玻璃结节，以20毫米为界，20毫米以下都可以年度观察，20毫米以上，半年随访。
讲到这，我猜可能你会不淡定了。结节，万一是癌呢，医生很淡定，轻描淡写的，但是让病人观察，万一突然一下子大了，变得不可收拾了怎么办？
我来告诉你，有研究表明，88%的纯磨玻璃结节，观察5年，都没有观察到生长变化，非常“懒”。
这种现象可以用二次打击学说来解释。从正常细胞进化成癌细胞，至少需要两次打击，一次来源于外界，比如吸烟、射线，细胞在经历了这些外界的有害因素刺激之后会发生基因突变，变成异常细胞。这次打击，我们人体内每时每刻都在发生。但是为什么没有变成癌症呢。
正是因为我们有完善的免疫系统在监管。这些异常细胞，必须要再次发生突变，逃脱免疫的监管，才能活下来，最终长大形成肿瘤。而原位癌之所以叫“原位”，因为它还没有经历第二次打击，所以它不增长。它之所以不增长，因为我们有完善的免疫系统。
在临床实践中，实性结节处理起来比较简单，因为恶性的实性结节在CT上往往会有一些典型的征象，比如短毛刺、胸膜牵拉，而且我们还有一些高级的诊断工具比如PET-CT、纤维支气管镜、穿刺活检等等可以帮助诊断。
而磨玻璃结节处理起来相对纠结，因为磨玻璃结节的生物学行为非常惰性，在PET-CT上没有代谢活性，而且实性成分太少导致很难通过穿刺来确诊。所以动态严密观察，也是诊断的一项关键证据。
人工智能时代下的肺结节诊断
接下来，我请黄淼博士讲讲人工智能在肺结节影像诊断的前沿进展。
黄老师说，不仅医患之间对肺结节风险的判断，存在巨大的信息差，而且，不同的医生说法还不一样，现行的指南之间也存在着很大差异，没有一个绝对统一的说法。
但是好消息是，最新的人工智能影像读片技术有望解决这些问题。
人工智能已经开始逐步应用于临床，人工智能通过数十万临床真实病例和海量文献的深度学习，对于结节良恶性判读的准确性，已经超过大部分实习医生和基层医生，达到了跟资深医学影像科专家旗鼓相当的水平。当人工智能判断一个结节的恶性概率超过80%的话，最终切下来基本上都是癌。
人工智能不仅可以给我们一个准确的概率，还可以预测这个结节未来发生增长的概率、转移的概率，甚至手术切除之后的5年生存率，从多个维度回答病人关心的问题，这些数字对于缓解病人的焦虑至关重要。
在临床上，黄老师经常被问到的问题是，大夫我吃点什么药可以让这个磨玻璃结节消掉？自身的免疫力就是最好的“仙丹”。合理膳食、规律作息、适当运动、保持良好的心态，让免疫力一直处于正常的监管状态，那么磨玻璃结节就没有可乘之机。
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